Asuhan Keperawatan Pada Bayi Baru Lahir, Cukup Bulan Normal Tahun 2021

 

 

I.    PENGERTIAN

Bayi cukup bulan adalah bayi dilahirkan setelah gestasi 38 sampai 42 minggu kehamilan.

 

II.FISIOLOGIS

Setiap bayi yang dilahirkan harus beradaptasi terhadap perubahan fisiologis dari kehidupan intra uterin ke kehidupan ekstra uterin. Adanya gangguan pada masa transisi  tersebut di atas akan mempengaruhi maasa transisi adalah dimulainya fungsi: kardiopulmoner ekstra uterin, termoregulasi, pertahanan terhadap infeksi, perubahan neurologik, kurang cairan dan nutrisi, kelainan kongenital serta gangguan pada kulit. Empat minggu pertama (28 hari pertama kehidupan) merupakan kehidupan yang sangat beresiko pada bayi. Insiden kematian sangat tinggi pada hari pertama dan 2 sampai 3 dari semua kematian selama kehidupan satu tahun pertama terjadi pada bulan pertama.

Ada 2 (dua) periode reaktif dalam 24 jam pertama:

1.      Saat kelahiran sampai 30 menit seelah kelahiran ditandai dengan: sadar, membuka mata, mengais kencang, peningkatan tanda-tanda vital dan bising usus tetapi sementara temperatur menurun. Hal ini diikuti dengan penurunan respon dan tidur selama 2 sampai 4 jam.

2.      4 sampai 8 jam setelah lahir ditandai dengan bayi tampak sadar dengan peningkatan: tanda-tanda vital, sekresi, dan “gagging”. Periode ini berakhir 2 sampai 5 jam, diakhiri dengan penurunan sekresi, rasa lapar, mengisap, tidur dan pola aktivitas ini menjadi menetap.

 

 

 

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium dilakukan bila ada hubungannya dengan pemeriksaan fisik atau selama dalam observasi didapatkan perubahan pada tanda-tanda vital bayi.

Pemeriksaan yang dilakukan:

·         Golongan darah, faktor rhesus

·         Dekstrostiks

 

IV. ASUHAN KEPERAWATAN

A.   PENGKAJIAN

1.      Riwayat Maternal

·      Antenatal care, usia dan tanggal perkiraan persalinan (taksiran partus)

·      Adanya kelainan genetik

·      Kondisi abnormal atau gangguan selama kehamilan

·      Penggunaan obat-obatan, alkohol, rokok atau kafein

·      Hasi pemeriksaan: cairan amnion, golongan darah, rhesus dan hasil penapisan lain

·      Riwayat persalinan terutama jika ada kesulitan dalam persalinan

2.      Perilaku

·      Keadaan tidur dan bangun tidur (sadar) bergantian

·      Biasa dengan rangsang lingkungan

·      Berespon terhadap penglihatan pendengaran

·      Gerakan motorik tampak matur dan dalam batas normal

3.      Status Kelahiran Bayi

·      Masa gestasi 38-42 minggu

·      Nilai Apgar

·      Bera badan : 2500- 4000 gram

·      Panjang badan : 48-53 cm

·      Lingkar kepala: 33-36,5 cm (2-3 cm) lebih besar dari lingkar dada

4.      Sitem kardiovaskuler

·      Denyut jantung :110-160 kali/menit

·      Irama jantung teratur, cenderung turun  bila tidur dan meningkat bila bayi menangis

·      Tekanan darah: sistolik 60-80 mm Hg, diatolik 30-45 mm Hg

·      Mungkin akan terdengar suara mur-mur

·      Dasar kuku berwarna kemerahan

5.      Sistem pernafasan

·      Hidung tidak ada kelainan, nafas melalui hidung, mukosa tipis dan bersih

·      Frekuensi pernafasan: 40-60 kali/menit, terutama pernafasan abdomen dengan sedikit retraksi sternal selama inspirasi

·      Suara nafas bronkial bilateral, mungkin takipnea sementara dan sedikit nafas dengan cuping hidung

·      Mungkin irama nafas irregular atau periodik

6.      Sistem gastrointestinal

·      Mulut, bibir, dan palatum utuh, rooting reflex, refleks isap dan menelan baik.

·      Kapasitas lambung kira-kira 90 ml

·      Abdomen lembek dan menonjol

·      Hati teraba tetapi lien tidak teraba

·      Pembuluh darah umbilical terdiri dari: 2 arteri, 1 vena

·      Anus paten dengan pengeluaran mekonium antara 12 jam atau ada riwayat pengeluaran mekonium intrauterin

7.      Sistem neurologik

·      Refleks: moro, genggam dan babinsky sama untuk kedua sisi (bilateral), suara tangisan kuat dan kencang.

·      Mata biasanya tertutup, dengan penglihatan sedikit berkembang dan fungsi sensori serta raba berkembang baik. Bayi dapat merasakan, mencium dan mendengar

·      Pola tidur dan aktivitas setiap hari: 1-4 jam, sadar, aktif dan menangis: 4-5 jam, tidur teratur dan 12-15 jam tidur tidak teratur

·      Suhu kulit: 36⁰C-37⁰C suhu rektal 0,6⁰C lebih tinggi dari suhu kulit

8.      Sistem perkemihan

·      Warna urine kuning pucat, dan mungkin terjadi kekosongan dan sampai kira-kira 24 jam setelah lahir

·      Volume urine: 200-300 ml/24 jam dengan kapasitas kandung kemih kira-kira 15 ml

·      Ginjal tidak teraba

9.      Sistem muskuloskeletal

·      Range of motion tangan dan kaki normal dengan tonus otot baik

·      Kepala, lengan dan kaki dapat fleksi

·      Daun telinga fleksibel

·      Tonus otot simetris

·      Garis telapak kaki jelas dan banyak

·      Mungkin terdapat kelainan skeletal karena posisi janin intra uterine

·      Tulang kepala dan rusuk masuh lunak dengan fontanel dan adanya garis sutura yang terpisah pada kepala

10.  Sistem integumen

·      Kulit kemerahan dan halus

·      Edema sekitar mata, muka, lengan, dan bagian tubuh yang lain

·      Sianosis akral

·      Mungkin ada ptekiae, tahi lalat, tanda, ekimosis, rash dan milia

·      Kuku jari tangan dan kaki, lanugo, dan verniks kaseosa

·      Kulit dan seaput lendir utuh

 

11.  Sistem reproduksi

·      Perempuan: labio minora lebih besar dari labio mayora, labia dan klitoris edema

·      Laki-laki: testis teraba di skrotum, skrotum agak edema, besar, menggantung dan ada rugae, muara uretra berada di ujung penis.

 

B.   DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya lendir/darah/mekonium

Tujuan: jalan nafas efektif

Kriteria evaluasi:

·      Tidak ada lendir/darah/mekonium pada jalan nafas

·      Bayi bernafas spontan

·      Nilai Apgar 7-10

·      Tidak ada sesak

·      Tidak ada retraksi

·      Tidak ada sianosis

·      Frekuansi nafas 40-60 kali/menit

·      SaO2 >90%

·      Nilai analisa gas darah normal

Intervensi:

·      Tetapkan nilai apgar setelah bayi lahir

·      Isap lendir kalau perlu

·      Lakukan rangsang taktil jika perlu

·      Berikan oksigen dengan metode yang sesuai

·      Kaji frekuensi, irama, kedalaman bernafas setiap 3 jam atau kalau perlu

·      Dengarkan suara paru kanan dan kiri

·      Kaji adanya peningkatan produksi lendir seperti adanya darah atau cairan amnion yang tertelan selama proses persalinan

·      Atur posisi bayi miring ke salah satu sisi terlentang dengan kepala agak rendah sedikit, ganjal bagian leher dengan kain yang tidak terlalu tebal

·      Observasi adanya takipnea, nafas dengan cuping hidung, merintih saat ekspirasi, retraksi, sisnosis, ronki dan takikardi

·      Ukur saturasi oksigen jika perlu

·      Kolaborasi dalam pemeriksaan analisa gas darah dan koreksinya

·      Lain-lain

2.      Resiko tinggi perubahan suhu tubuh: hipotermi berhubungan dengan perubahan lingkungan dan peningkatan aktivitas

Tujuan: tidak terdapat gangguan/perubahan suhu tubuh

Kriteria evaluasi:

·      Suhu klien 36,5⁰C-37,2⁰C

·      Akral hangat

Intervensi:

·      Hangat “radiant warmer” pada saat pembukaan hampir lengkap

·      Keringkan bayi segera setelah lahir dengan handuk hangat, dibawah radiant warmer

·      Anjurkan ibu memeluk bayi untuk memberikan kehangatan pada bayi

·      Pakaikan topi pada kepla bayi

·      Rawat bayi/letakkan bayi dalam inkubator

·      Tunda mandi dan prosedur lain sampai suhu bayi stabil (+ 3 jam setelah lahir)

·      Observasi suhu bayi setiap 3 jam atau kalau perlu

·      Observasi suhu kulit, penurunan suhu, pucat, sianosis, kemerahan, edema lengan atau kaki, bradikardi, lethargi, aktivitas bayi, merintih saat eksirasi, malas minum, muntah, kembung, dan penurunan aktivitas atau refleks.

3.      Resiki tinggi gangguan kebutuhan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kalori yang meningkat karena peningkatan metabolisme

Tujuan: mempertahankan dan mendukung kebutuhan nutrisi.

Kriteria evaluasi:

·      Berat badan, tidak turun lebih dari 10% dalam 1 minggu pertama setelah lahir

·      Berat badan naik kurang lebih 10 gr/kg bb/hari seelah 1 minggu pertama

·      Tidak ada edema

·      Tidak ada muntah, tidak ada residu

·      Tidak ada kembung

Intervensi:

·      Timbang berat badan segera setelah lahir dan setiap hari

·      Lakukan penilaian antropometri (pengukuran lingkar kepala, lingkar dada, lingkar lengan, dan panjang badan).

·      Hitung kebutuhan nutrisi, pemberian ASI/susu formula sesuai dengan berat badan dan kebutuhan bayi

·      Kaji tanda-tanda kesiapan minum pada bayi:

-          Dengarkan bising usus

-          Adanya kembung aau tidak

-          Adanya rooting refleks dan refleks isap

-          Pengeluaran mekonium

·      Berikan ASI/susu formula sesuai dengan kebutuhan bayi dan catat respon bayi

·      Sendawakan bayi setiap selesai memberikan minum

·      Observasi adanya muntah, kembung, atau sianosis selama dan sesudah pemberian minum

·      Hentikan pemberian minum bila ada muntah, kembung, atau sianosis dan lapor dokter

·      Tidurkan bayi miring ke kanan setiap selesai memberi minum

·      Lain-lain

4.      Resiko tinggi defisi cairan berhubngan dengan kehilangan cairan melalui sensible dan insensible

Tujuan: mempertahan keseimbangan cairan

Kriteria evaluasi:

·      Turgor kulit elastis

·      Produksi urin: 1-2 ml/kg bb/jam

·      Ubun-ubun tidak cekung

·      Mukosa bibir lembab

Intervensi:

·      Hitung kebutuhan dasar cairan bayi

·      Berikan ASI/susu formula sesuai kebutuhan bayi

·      Observasi: turgor kulit, mukosa, bibir, dan ubun-ubun

·      Observasi adanya muntah

·      Ukur produksi urin

·      Observasi dan catat intake, output

·      Lain-lain

5.      Resiko tinggi gangguan integritas kulit berhubungan dengan adanya rash, iritasi atau penggunaan zat-zat yang dapat merusak kulit

Tujuan: mempertahankan kebutuhan kulit

Kriteria evaluasi:

·      Tidak ada iritasi

·      Tidak ada rash

·      Tidak ada pustula

Intervensi:

·      Bersihkan kulit bayi dari verniks kaseosa segera setelah bayi lahir dengan menggunakan baby oil

·      Hindari penggunaan plester yang berlebihan/tidak perlu

·      Bersihkan kulit sekitar perianal dan genetalia sehabis buang air kecil dan buang air besar dengan kapas basah dan keringkan dengan kain yang lembut

·      Observasi bagian tubuh yang menonjol dan tertekan dari tanda-tanda kemerahan

·      Observasi kulit bokong dan daerah perianal dari tanda-tanda eritema dan rash

·      Mandikan bayi dengan air hangat dan gunakan sabun yang lembut

·      Hindari menggunakan bedak

·      Gunakan hanya air hangat jika kulit bayi iritasi dan abrasi

·      Kolaborasi dalam memberikan zalf bila iritasi

·      Lain-lain

 

6.      Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan berpindahnya mikroorganisme ke bayi, tali pusat atau sirkumsisi

Tujuan: mencegah dan meminimalkan berpindahnya mikroorganisme

Kriteria evaluasi:

·      Tali pusat kering, tidak berbau, dan tidak ada cairan (pus atau darah) yang keluar dari tali pusat

·      Tidak kemerahan pada kulit abdomen sekitar tali pusat

·      Nilai trombosit darah : 150.000-400.000 UI

·      Luka sirkumsisi : kering

·      Suhu bayi 36,5⁰C-37,2⁰C

 

 

Intervensi:

·      Berikan obat tetes mata: 1 tetes pada mata kanan dan kiri

·      Lakukan perawatan ali pusat dengan teknik steril, 2 kali sehari atau kalau perlu

·      Observasi tali pusat dan luka sirkumsisi dari tanda-tanda kemerahan, keluar cairan (pus/darah) dan bau kurang sedap

·      Jaga sekitar umbilikal agar selalu bersih dan kering

·      Pasang popok di bawah daerah umbilikal

·      Kaji kulit bayi setiap hari dari tanda-tanda rash, lesi, iritasi ataupun pustula

·      Isolasikan bayi dari orang-orang yang terinfeksi

·      Bila ada luka, lakukan perawatan luka dengan teknik steril

·      Anjurkan orang tua agar tidak mencium bayinya dengan menggunakan bibir

·      Anjurkan orang tua/petugas unuk menggunkan barak schort, cuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi

·      Ikuti protokol alat-alat kesehatan sesuai prosedur

·      Observasi tanda-tanda vital setiap 3 jam atau kalau perlu

·      Observasi bayi dari tanda-tanda lethargi, malas minum, muntah, apnea, takipnea, hipotermi, dan jundice

·      Kolaborasi dalam pemeriksaaan laboratorium, darah rutin, cairan lambung.

 

 

 

 

 

 

7.      Resiko tinggi komplikasi: kelainan metabolik, hipoglikemia, hipokalsemia, pheny ketonuria (PKU), anemia, hipotiroid, hiperbilirubinemia, dan keterghantungan obat-obatan yang dapat mengakibatkan kerusakan otak

Tujuan: tidak terjadi komplikasi dan mencegah terjadinya penurunan fisiologis.

Kriteria evaluasi:

·      Kadar glukosa darah

-          30-125 mg/dl (full term)

-          20-125 mg/dl (pre term)

·      Kadar kalsium darah

-          7-12 mg/dl (full term)

-          6-10 mg/dl (pre term)

·      Phenyl ketonuria (PKU) tidak ada perubahan warna

·      Kadar haemoglobin

-          17-18 mg/dl (full term)

-          15-17 mg/dl (pre term)

·      Bilirubin direk

-          < 0,5 gr/dl (full term dan pre term)

·      Bilirubin total

-          2,8 gr/dl (full term dan pre term)

·      Kadar hematokrit

-          52%-58% (full term)

-          45%-55% (pre term)

Intervensi:

·      Kolaborasi dalam pemeriksaan

-          Dekstrostiks/gula darah

-          Darah rutin, trombosit

-          Bilirubin total dan direk

-          Screening terhadap PKU dan hipotiroid

-          Screening terhadap obat-obatan seperti: alkohol atau obat-obatan yang digunakan ibu selama hamil

·      Observasi keadaan umum, kesadaran dan tanda-tanda vital bayi

·      Kolaborasi dalam memberikan intervensi yang sesuai dengan hasil pemeriksaan pada bayi

·      Lain-lain

8.      Kurang pengetahuan orang tua berhubungan dengan kurang pengalaman dalam perawatan bayi

Tujuan: pengetahuan orang tua bertambah

Kriteria evaluasi:

Orang tua dapat:

·      Melakukan perawatan tali pusat/sirkumsisi dengan benar

·      Memandikan bayi dengan benar

·      Memberikan minum/menyusui bayinya dengan benar

·      Memakaikan baju dan menggantikan popok pada bayinya

·      Menenangkan bayinya bila menangis

Intervensi:

·      Informasikan pada orang tua tentang kondisi bayinya

·      Kaji kesiapan orang tua untuk merawat bayinya

·      Berikan informasi yang sesuai dengan tingkat pengetahuannya

·      Ajarkan orng tua cara merawat tali pusat

·      Anjurkan orang tua mendemonstrasikan cara merawat tali pusat

·      Ajarkan orang tua cara merawat luka sirkumsisi

·      Anjurkan orang tua mendemonstrasikan cara merawat luka sirkumsisi jika ada

·      Ajarkan ibu cara menyusui bayinya dengan benar

·      Anjurkan ibu mendemonstrasikan kembali cara menyusui dengan benar

·      Demonstrasikan pada orang tua cara memandikan, mengganti baju dan popok

·      Informasikan pada orang tua mengapa bayi menangis, jelaskan cara menggendong dan menenangkan bayi

·      Jelaskan tanda-tanda/gejala bayi sakit seperti: malas minum, muntah, perut kembung, panas, mencret, kejang-kejang, menangis yang terus-menerus, dan kurang aktif

·      Anjurkan kontrol dan mengunjungi dokter bila perlu

·      Lain-lain

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Share this post