Contoh ASKEP Dengan Diagnosa Keperawatan Gangguan Rasa Nyaman "Nyeri"

 

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY “A” DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

GANGGUAN RASA NYAMAN “NYERI”

 

I.                   PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal Masuk            : 7 November 2010

Jam Masuk                  : 16.00 WITA

Pengkajian Tanggal     : 7 November 2010

Ruan g/Kelas               : melati / II

Rumah Sakit               : RSU Provinsi NTB

No. Registrasi             : 000321

A.    DATA BIOGRAFI

1.      Klien

a.       Nama                                       : Ny “A”

b.      Nama Panggilan                      : Ny “A”

c.       Tempat/Tanggal Lahir : Mataram, 14 Februari 1982

d.      Jenis Kelamin                          : Perempuan

e.       Status Perkawinan                  : Kawin

f.       Agama                                     : Islam

g.      Bangsal yang Digunakan        : Bangsal Melati

h.      Pendidikan                              : SI

i.        Pekerjaan                                 : PNS (Guru)

j.        Alamat                                                : Jln. Pariwisata no. 25 Mataram

 

2.      Penanggung Jawab

a.       Nama                                       : Tn “T”

b.      Tempat/Tanggal Lahir : Bima, 2 Mei 1977

c.       Jenis Kelamin                          : Laki-Laki

d.      Status Perkawinan                  : Kawin

e.       Agama                                     : Islam

f.       Bangsa/Suku                           : Bima (Mbojo’)

g.      Pendidikan                              : SI

h.      Pekerjaan                                 : PNS

i.        Alamat                                                : Jln. Pariwisata no. 25 Mataram

B.     RIWAYAT KESEHATAN

1.      Keluhan Utama                 :  klien menyatakan adanya nyeri disekitar perutnya.

Keluhan saat dikaji           : klien menyatakan badannya lemas, nyeri menusuk pada perut, kadang – kadang hilang, mual. Klien menyatakan jika nyerinya kambuh rasanya seperti ditusuk – tusuk dan terasa sakit.

 

2.      Riwayat Penyakit Sekarang :

Klien menyatakan bahwa ia merasakan nyeri sejak 2 hari yang lalu dan hanya beristirahat di rumah. Pad tanggal 7 November 2010 setelah pulang mengajar, klien merasakan nyeri yang hebat pada perutnya disertai dengan muntah.Pada saat itu klien langsung dibawa ke RSU Provinsi NTB oleh keluarganya. Oleh pihak rumah sakit klien langsung diberi penanganan. Pada waktu itu klien mengaku sedikit mengalami stress pekerjaan dan pola makannya tidak teratur, pola pernapasannya juga terhambat, kadang masih bisa dibantu dengan obat.

 

3.      Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Klien menyatakan tidak pernah mengalami penyakit serius sebelumnya, kecuali nyeri pada abdomen dan demam. Dewasa – dewasa ini klien mengaku ada masalah dengan nyeri sekitarperutdisertai mual danmuntah. Klien menyatakan tidak pernah dirawat di RS, biasanya klien berobat ke Puskesmas atau dokter praktek. Klien menyatakan alergi terhadap suhu dingin.

 

4.      Riwayat Penyakit Keluarga

1.      Skema

2.      Penyakit yang pernah diderita

Klien menyatakan tidak ada keluarga yang mengidap penyakit yang sama dengan yang klien alami sekarang.keluarga hanya pernah mengidap penyakit seperti batuk, flu, demam, danmaagringan.

 

3.      Riwayat kesehatan lingkungan

Klien menyatakan kebersihan rumahnya sangat diperhatikan dengan cara dibersihkan setiap hari. Klien menyatakan selalu menjaga dan memperhatikan kesehatan lingkungan, jauh dari keramaian jalan raya.

 

C.     KEBUTUHAN BIOPSIKOSOSIAL – SPIRITUAL

(Sebelum dan Saat Sakit)

1.      Pola Respirasi

Sebelum sakit :

Klien menyatakan tidak memiliki masalah pada pola respirasi.

Saat sakit :

Klien menyatakan bahwa klien merasa pola respirasi terhambat apabila nyeri pada sekitarperutnya muncul.

2.      Pola Nutrisi

a.       Makan

Sebelum sakit :

Klien menyatakan nafsu makan baik. Klien biasa makan 3 kali sehari dengan porsi satu piring dihabiskan. Klien menyatakan berat badannya tidak pernah menunjukkan adanya pengurangan yang drastis.

Saat sakit :

Klien menyatakan nafsu makan berkurang dan tidak teratur, muntah dan mual (sekitar abdomena). Klien menyatakan berat badan berkurang.sebelumnyaklienmengatakanberatnya 49

 

b.      Minum

Sebelum sakit :

Klien menyatakan minumnya normal 7-8 gelas per hari.

Saat sakit :

Klien menyatakan ia menghabiskan 4-5 gelas per hari.

 

3.      Pola Eliminasi

a.       BAB

Sebelum sakit :

Klien menyatakan BAB normal 1 kali sehari, biasanya pada pagi hari. Klien menyatakan warna fesesnya kuning coklat dan tidak ada masalah dengan konstipasi atau sejenisnya.

Saat sakit :

Klien menyatakan hanya BAB 3 kali seminggu. Klien menyatakan abdomennya terasa kembung, mulas – mulas dan sering flatulance.

 

b.      BAK

Sebelum sakit :

Klien menyatakan BAK normal 4-5 kali per hari.

Saat sakit :

Klien menyatakan BAK tidak terganggu.

 

4.      Pola Tidur / Istirahat

Sebelum sakit :

Klien menyatakan pola tidurnya teratur sekitar 8-9 jam per hari.

 Saat sakit :

Klien menyatakan pola tidurnya terganggu apabila nyeri pada perutnya timbul. Klien mengeluh pada gangguan tidur yang tidak nyaman,

 

5.      Pola Aktivitas

Sebelum sakit :

Klien menyatakan dapat melakukan aktivitas sehari – hari dengan baik.

Saat sakit :

Klien menyatakan apabila nhyeri pada sekitarperutnyatimbul, maka pola aktivitasnya menurun, mudah lelah, dan keseimbangannya berkurang. Pergerakan juga sangat dibatasi.

 

6.      Pola Personal Hygene

Sebelum sakit :

Klien menyatakan dalam pemenuhan kebutuhan personal hygene sangat diperhatikan yaitu mandi 2 kali sehari, mencuci rambut 2 kali seminggu, menggosok gigi 2 kali sehari, dan memotong kuku.

Saat sakit :

Klien menyatakan dalam pemenuhan kebutuhan personal hygene kurang diperhatikan, jarang mandi dan menggosok gigi,kurangmemperhatikankebersihan kuku.

 

7.      Pola kognitif / Persepsi

Sebelum sakit:

Klien menyatakan mendengar, mencium, meraba, mengecap, dan dapat berkomunikasi dengan baik.

Saat sakit :

Klien menyatakan tidak mengalami pperubahan, hanya saja klien mengeluh ketidaknyamanan pada saat nyeri sekitarperutnya.

 

8.      Pola Sosial dan Komunikasi

Sebelum sakit :

Klien menyatakan tidak mengalami gangguan pada pola komunikasi, dapat berinteraksi dengan anggota keluarga. Bahasa yang sering digunakan yaitu bahasa sasak dan bahasa Indonesia.

Saat sakit :

Klien menyatakan tidak mengalami gangguan pada pola komunikasi, hanya lebih sedikit bicara.

 

9.      Pola Nilai Kepercayaan

Sebelum sakit :

Klien menyatakan agama yang dianutnya adalah agama Islam, penerapan agama dalam sehari – harinya sholat dan mengaji. Klien menyatakan, agama berpengaruh pada tingkat kesehatannya.

Saat sakit :

Klien menyatakan pergerakan dalam melakukan penerapan agama, seperti sholat sangat terganggu karena pergerakan sangat dibatasi.

 

D.    OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

a.       Kesadaran Umum : lemas, pucat

b.      Tingkat kesadaran : Compos Mentis

c.       TTV

TD             : 130/80 mmHg

N               : 80 x/menit

S                : 38˚ C

RR             : 28 x/menit

BB             : 45

 

 

 

 

d.      Pemeriksaan Fisik

No	Organ	Inspeksi	Palpasi	Perkusi	Auskultasi
1             2             3                       4                     5                   6             7                 8           9                               10             11	Kepala             Mata              Hidung                       Telinga                     Mulut                   Leher             Kulit                 Kuku           Ekstremitas: a.       Atas               b.      Bawah             Abdomen               Thorax	-          Rambut berminyak -          Terdapat ketombe -          Simetris     -          Konjungtiva merah muda -          Sklera putih -          Kelopak mata simetris     -          Bentuk simetris, lurus, tidak ada perubahan warna. -          Mukosa pink, bersih, tidak berair, tidak ada lesi. -          Tidak ada sekret, komedo.     -          Tidak ada serumen -          Warna sama seperti kulit wajah             -          Gigi tidak karies -          Warna bibir merah muda -          Bibir kering / pecah-pecah -          Terdapat lesi di bawah bibir       -          Simetris, terdapat kotoran di lipatan leher -          Otot-otot leher ukurannya sama     -          Warna kulit merah muda -          Terdapat lesi pada ekstremitas bawah -          Tidak ada edema       -          Tekstur lembut, cekung, warna pink. -          Tidak ada  lesi       -          Tidak ada lesi -          CRT = 2 detik             -          Terdapat lesi -          CRT = 2 detik           -          Perut buncit, tidak ada udem -          Tidak ada lesi         -          Terdapat tarikan dinding dada -          Simetris	-          Tidak ada nyeri tekan -          Tidak ada udema       -          Tidak ada nyeri tekan           -          Tidak ada nyeri tekan -          Tidak ada sinus -          Sinus maxila tidak lembut           -          Tidak edema -          Tidak ada nyeri tekan -          Pinna menguncup setelah dilipat       -          Tidak ada nyeri tekan                 -          Tidak ada nyeri tekan -          Tidak ada masa       -          Tidak ada nyeri tekan               -          Tidak ada nyeri tekan           -          Tidak ada nyeri tekan -          Tidak ada masa         -          Tidak ada nyeri tekan -          Tidak ada masa       -          Nyeri tekan pada lambung -          Tidak ada masa     -          Tidak ada nyeri tekan -          Tidak ada masa	-          Refleks bagus pada otot bisep dan trisep     -          Refleks bagus pada otot - otot	-          Bising usus 17 x/menit         -          Suara napas wezing, RR 28 x/menit

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Analisis data

Data	Etiologi	Problem
Data subjektif -          Klien mengatakan  nyeri pada perutnya   Data Objektif -          Nyeriberadapadaangka 5 ( 0-10 )? -          Klien tampak lemah -          Berkeringatdingin -          Klientampakmeringis -          Nadi: 80 x/menit -          Klientampakpucat   Data subjektif: -          Klien mengatakan nafsu makannya berkurang, mual, muntah. -          KlienmengatakanBBnyamenurun -          Klien mengeluh perutnya terasa kembung sejak seminggu yang lalu.                Data objektif: -          Klien tampak lemas -          Klien tampak pucat -          Klienmenghabiskansetengahporsi yang disediakanrumahsakit. -          Klientampakkurus -          BB sebelumsakit 47 kg BB saatsakit :45kg   Data subjektif -          Klien mengatakan jarang mandi selama seminggu ini.                  Data objektif -          Rambut tampak berminyak dan berketombe. -          Bibir kering dan pecah – pecah. -          Terdapat kotoran di lipatan leher	Ketidakmampuanklienmengatasi rasa nyeri                         Ketidakmampuan klien memenuhi kebutuhannutrisi.                                                             Ketidakmampuan merawat diri	Gangguan rasa nyaman: nyeri                         Gangguannutrisi: kurangdarikebutuhantubuh                                                             Sindromdevisitkeperawatandiri   .

 

 

 

b.D1agnosa keperawatan

1.      Kebutuhan rasa nyaman

GangguanrasanyamannyeriberhubungandenganketidakmampuanklienmengatasinyeriditandaidenganKlienmengatakannyeripadaperutnya,klientampakpucat,klientampaklemas,skalanyeriadapadaangka 5.Klien tampakmeringisdanberkeringatdingin. Nadi 80x/menit.

 

2.      Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi

Gangguan pola pemenuhan nutrisi berdasarkan ketidakmampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan  dirinya ,dampak dari kelemahan ditandai dengan klien mengeluh nafsu makannya berkurang, mual, muntah, Klien mengeluh perutnya terasa kembung sejak seminggu yang lalu. Klien tampak pucat dan lemas.

3.      Sindrom deficit keperawatandiri

Gangguan sindromdevisitkeperawatan berdasarkan ketidakmampuan klien untuk merawat dirinya dampak dari kelemahan ditandai dengan klien mengeluh jarang mandi selama seminggu ini. Rambut tampak berminyak dan berketombe. Bibir kering dan pecah – pecah. Terdapat kotoran di lipatan leher.

 

III. RENCANA KEPERAWATAN

1. Prioritas masalah

1.      Gangguan rasa nyaman

2.      Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan

3. sindromdevisitkeperawatan

 

 

2. Rencana keperawatan

No	diagnosa	Tujuan	Rencana	Rasional
1                                   2.                                               3.	Gangguan rasa nyaman nyeri                               Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi                                             Gangguan personal hygen	Setelah dilakukan perawatan selama 3 jam,nyeri teratasi   Criteria hasil: Klienlebihsegar Klientidaknyeri Klientidakmeringis.                           Setelah dilakukan perawatan selama 3x 24 jam jam,kebutuhan nutrisi meningkat   Criteria evaluasi: Nafsu makan klien bertambah. Klientampaklebihsegar Klienmenghabiskanporsimakan yang disiapkanrumahsakit                                   Gangguan PH rambut, oral, dan kulit teratasi.   Criteria evaluasi: -          Rambut bersih, tidak ada ketombe -          Bibir lembab dan tidak pecah – pecah -          Tidak ada kotoran disekitar lipatan leher -          Klien mereasa nyaman	-          Jelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan. -          Minta klien untuk merilekskan otot-otot -          Ajari klien tehnik relaksasi   -          Beri obat pada klien           -          Jelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan. -          Jelaskan pada klien pentingnya kebutuhan nutrisi. -          Sajikan variasi makanan agar menimbulkan selera makan klien -          Ajari klien dalam memenuhi kebutuhan nutrisi -          Anjurkan klien untuk minum obat         -          Jelaskan pentingnya kebersihan diri. -          Anjurkan klien untuk mandi minimal 2 kali sekali. -          Anjurkan klien untuk mencuci rambut minimal 2 kali seminggu -          Membantu klien Mandi dan mencuci rambut bila perlu -          Menanyakan perasaan klien	-          Menyebabkan klien mengatahui apa yang akan dilakukan. -          Menyebabkan klien dapar rileks secara maksimum   -          Klien bisa melakukan teknik relaksasi   -          Menyebabkan rasa nyeri teratasi       -          Menyebabkan klien mengatahui apa yang akan dilakukan.   -          Klien mengetahui pentingnya pemenuhan kebutuhan   -          Menyebabkan  klien makan makanan yang disajikan   -          Klien mampu melakukan pemenuhan kebutuhan secara mandiri -          Klien telah meminum obat yang diberikan.   -          Pasien sadar akan pentingnya menjaga kebersihan diri sendiri. -          Pasien dapat merasa segar.
			-	-

 

 

 

 

 

IV. IMPLEMENTASI

Hari/tanggal	Dx	Implementasi	Respon hasil	paraf
selasa,9 November 2010 20.00 wita     20.30 wita     20.45 wita       20.50 wita         Rabo.10 November 2010 08.00 wita       09.00 wita	1                                 1	Mengukur TTV         Memberikan Obat       Mengatur posisi tidur       Menciptakan lingkungan yang nyaman     Mengkaji respon klien         Mengajarkan klien teknik relaksasi	TD : 130/80 mmHg N   : 80x/menit S    : 380 C RR  : 28x/menit    Saat diberikan klien tampak agak tenang   Klien tampak berbaring dengan 2 buah bantal.     Klien tampak tidur dan d tunggu oleh anggota keluarga.     Klien mengatakan nyeri di sekitar perutnya kadang timbul   Klien bisa melakukannya

 

 

 

 

 

 

 

12.00 wita       14.00 wita               16.50 wita                   19.00 wita               19.30 wita           20.00 wita

2                       3                   1

Menyajikan menu makanan yang variatif kepada klien   -          Mengukur TTV -          Menciptakan lingkungan yang nyaman           -          Mengajarkandanmembantuklienmandi           -          Mengkajiintensitasnyeridanlokasi             -          Memberiobatnyeri         -          Menciptakanlingkunan yang nyaman

Klien memakan makanan yang disajikan     TD : 130/80mmhg N   :  80x/menit S     : 37,50 C RR  :  28x/menit   Klien tampak tidur     -          Klien mengatakan lebih segar setelah mandi         -          Klienmengatakannyerinyamasihterasa d sekitarperutnya   -          Klientampaklebihtenang.         -          Klientampaktidur

 

 

 

Kamis.11November 2010 08.00 wita

1

-          Mengukur TTV

TD : 120/80 mmHg N   :  80x/menit S    :  37,50 C RR :  28x/menit

 

 

V. EVALUASI

Hari/tanggal	Dx	Catathasilperkembangan	Paraf
Rabu,11 November 2010	1                             2                               3	S    -          Kliemengatakan sudahlebihbaik -          Klienmengatakannyerinyasudahberkurang. O      -          Klientampak             Segar A     -          Masalahteratasisebagian P -          Tindakandilanjutkan S   -          Kienmengatakan nafsumakannya sudahmembaik. O        -          Polamakan 3x Sehari -          Porsimakanbertambah A   -          Masalahteratasiseluruhnya P -          Tindakandihentikan     S -          Klienmengatakan lebihsegar   -          Klienmengatakanlebihmengertiterhadappentingnyamerawatdiri O     -          Kulitklientampak Bersih -          Rambutklientampakbersihdanrapi -          Bibirklientampaklembab A    -          Masalahteratasiseluruhnya P -          Tindakandihentikan

 

 

 

 

 

 

 

 

Share this post